Noot bij ECLI:NL:RBDHA:2018:6611 - informatie zorgkosten

Samenvatting

Introductie budget zorgverzekering, waarvoor beperkt aantal ziekenhuizen is gecontracteerd. Wie moet verzekerde informeren bij welke zorgaanbieder hij zonder bijbetaling terecht kan? Primaire verantwoordelijkheid zorgverzekeraar, niet zorgaanbieder

1. Inleiding

De Rechtbank Den Haag heeft een uitspraak gedaan die het nodige stof heeft doen opwaaien. De zaak was geïnitieerd door zorgverzekeraar Zilveren Kruis en richtte zich tegen de handelwijze van twee ziekenhuizen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) had zich aan de zijde van de ziekenhuizen geschaard. Een aantal verzekerden met een zogenoemde budgetpolis van Zilveren Kruis had zich tot de twee ziekenhuizen gewend voor een (planbare) behandeling. Een budgetpolis is een naturapolis met een lage premie. Op basis van de polis kan een verzekerde zich slechts tot een beperkt aantal gecontracteerde zorgaanbieders wenden. Als de verzekerde naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat, moet de verzekerde een deel van het bedrag zelf bijbetalen (in de regel 20-25 procent). De ziekenhuizen waar de verzekerden zich toe wendden, waren door Zilveren Kruis niet gecontracteerd voor de budgetpolis. Het ziekenhuis wees de patiënten in algemene bewoordingen op de website en in patiëntenfolders naar de mogelijkheid dat zij een deel van de zorg zelf dienden te betalen als zij een budgetpolis hadden. De patiënten in kwestie werden daarvan door het ziekenhuis niet specifiek op de hoogte gesteld en ondergingen in de ziekenhuizen een behandeling. Zilveren Kruis betaalde de ziekenhuizen 75 procent van de (gemiddelde) kosten van de zorg. De resterende 25 procent hebben de ziekenhuizen wel bij de patiënten in rekening gebracht, maar niet geïncasseerd. In deze procedure vorderde Zilveren Kruis een verklaring voor recht dat de ziekenhuizen de patiënten onvoldoende hadden geïnformeerd. Daarnaast vorderde Zilveren Kruis een verklaring voor recht dat de ziekenhuizen in deze situatie geen recht hadden op een vergoeding en de eerder uitbetaalde declaraties onverschuldigd waren betaald. Zilveren Kruis vorderde bovendien terugbetaling van de reeds uitbetaalde declaraties. De zaak is beoordeeld aan de hand van de wet- en regelgeving die gold in 2014 en 2015, het moment dat de verzekerden de behandeling ondergingen.

In de kern gaat de procedure over de vraag wie de verplichting heeft om een verzekerde te informeren over de vergoeding van een behandeling op grond van de polisvoorwaarden van de verzekering die de verzekerde heeft afgesloten met de zorgverzekeraar. De rechtbank komt tot het oordeel dat de zorgverzekeraar daartoe verplicht is. Ook de verzekerde zelf heeft volgens de rechtbank een eigen verantwoordelijkheid. De ziekenhuizen hebben volgens de rechtbank niet in strijd gehandeld met de wet of de geneeskundige behandelingsovereenkomst die zij met de patiënten hadden gesloten. De vorderingen van Zilveren Kruis worden dan ook afgewezen.

2. Cessie van vorderingen uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst

Zilveren Kruis was via een cessie in de rechten getreden van de verzekerden in kwestie. Uit de uitspraak blijkt niet heel duidelijk welke vorderingen Zilveren Kruis had overgenomen. Zilveren Kruis stelt via cessie de ‘rechten’ in het kader van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de ziekenhuizen te hebben overgenomen. De ziekenhuizen stelden zich op het standpunt dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst naar zijn aard niet overdraagbaar is. De rechtbank heeft dat standpunt niet beoordeeld en heeft zich gericht op de inhoud van de zaak. De kwestie is juridisch wel interessant. Een cessie ziet op de overdracht van onder meer een vorderingsrecht, zie artikel 3:84 BW . Niet geheel duidelijk in dit verband is op welke vordering de cessie dan ziet. Is dat de vordering op basis van artikel 7:461 BW , dat bepaalt dat de patiënt aan de hulpverlener loon is verschuldigd? In dat geval zou het gaan om de 25 procent eigen bijdrage die door de ziekenhuizen aan de patiënt in rekening is gebracht. Die eigen bijdrage is echter niet geïncasseerd. Niet duidelijk is of de ziekenhuizen ook nog van plan waren dat bedrag te incasseren. Als de ziekenhuizen dat bedrag niet meer (gaan) incasseren kan dat bedrag niet meer als loon worden aangemerkt. Een vordering op grond van wanprestatie zou dan nog gecedeerd kunnen worden, maar in dat geval is eveneens onduidelijk welke vordering de verzekerden dan jegens de ziekenhuizen hebben. De verzekerden zelf hebben immers (nog) geen schade geleden als gevolg van het feit dat zij niet geïnformeerd zijn. De jurisprudentie laat in beginsel ruimte om dergelijke (nog in de toekomst onzekere vorderingen) te cederen, zie bijvoorbeeld HR 3 mei 2002,  ECLI:NL:HR:2002:AD9618, m.nt. P. van Schilfgaarde (Gomez/Joral). Toch zet ik mijn vraagtekens bij deze cessie. Zo had het standpunt van de ziekenhuizen dat de aard van de geneeskundige behandelingsovereenkomst zich tegen een overdracht verzet eveneens aandacht van de rechtbank verdiend. De geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft veel kenmerken van een vorderingsrecht dat een persoonlijk karakter heeft. Dergelijke rechten zijn naar hun aard niet overdraagbaar. De beoordeling van de rechtbank of de ziekenhuizen in overeenstemming hebben gehandeld met de geneeskundige behandelingsovereenkomst jegens de betrokken patiënten is uit oogpunt van de rechtsontwikkeling interessant. Toch had naar mijn mening de rechtbank in dit geval strikt genomen niet aan die beoordeling hoeven toe te komen. Dat geldt te meer als de ziekenhuizen hebben aangegeven de eigen bijdragen niet meer te zullen incasseren. De uitspraak is daar niet duidelijk over.

3. Geen sprake van schending verplichtingen geneeskundige behandelingsovereenkomst

De rechtbank stelt vast dat in eerste instantie de verzekerde zelf verantwoordelijk is na te gaan of een behandeling bij een specifieke hulpverlener op grond van zijn polisvoorwaarden wordt vergoed. Dat standpunt komt ook overeen met andere rechtspraak, zie bijvoorbeeld Rechtbank Rotterdam 14 juli 2017, ECLI:NL:RBROT:2017:6459 en Gerechtshof Den Haag 2 augustus 2016, ECLI:NL:GHDHA:2016:2241. Verder rust op de zorgverzekeraar een verplichting om informatie te verschaffen over de voorwaarden van de gesloten verzekeringsovereenkomsten. Ook die vaststelling is naar mijn mening terecht. Vraag is vervolgens of ook de ziekenhuizen in dezen een verantwoordelijkheid hebben.

De rechtbank komt terecht tot de conclusie dat de bepalingen in de Wgbo in ieder geval niet eisen dat hulpverleners in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst patiënten informeren over de vraag of zij al dan niet verzekerd zijn voor zorg die door hen wordt verleend en of zij voor die zorg al dan niet een eigen bijdrage moeten betalen. De informatieverplichting in de Wgbo ziet op de behandeling zelf.

4. Geen sprake van schending verplichtingen Wmg

Volgens de rechtbank is er evenmin sprake van schending van de in 2014 en 2015 geldende wet- en regelgeving inzake de informatieverplichtingen op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De rechtbank heeft getoetst aan de bepalingen in de Wmg en onderliggende beleidsregel van de NZa. Ik vraag me daarbij af of Zilveren Kruis zich in verband met de relativiteit wel kan beroepen op schending van artikel 38 Wmg. Die bepaling lijkt niet te zijn geschreven om de belangen van zorgverzekeraars te dienen. Aangezien de rechtbank de cessie ‘veronderstellende wijs’ als rechtsgeldig heeft aangenomen, is de rechtbank blijkbaar ook niet toegekomen aan beoordeling van de relativiteit en is ervan uitgegaan dat Zilveren Kruis in de rechten van de verzekerden is getreden. Toch blijf ik dat gekunsteld vinden.

De rechtbank staat in het vonnis uitvoerig stil bij de bepalingen in de Wmg en nadere regelgeving van de NZa. Artikel 38 van de Wmg ziet slechts op de tarieven die zorgaanbieders in rekening brengen. De bepaling ziet dan ook niet op het informeren van patiënten over de vraag of een behandeling al dan niet (volledig) vergoed wordt. In de Beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders van de NZa is dat wel bepaald. Uit de beleidsregel volgt dat de zorgaanbieder verplicht is aan te geven welke producten en diensten niet onder de verzekerde aanspraak vallen. In de toelichting is vermeld dat de zorgaanbieder de patiënt ook moet wijzen op het feit dat de aanbieder niet is gecontracteerd door de zorgverzekeraar. De rechtbank overweegt vervolgens dat die bepalingen zijn opgesteld in een tijd waarin er nog geen budgetpolissen bestonden en het eenvoudig na te gaan was bij welke zorgverzekeraar een patiënt verzekerd was. Een zorgaanbieder hoefde niet na te gaan welke polis de verzekerde precies had, om aan zijn informatieverplichting te kunnen voldoen. Volgens de rechtbank hebben zorgverzekeraars zorgaanbieders in die periode onvoldoende geëquipeerd om na te gaan of verzekerden een deel van de behandeling zelf moesten betalen op grond van hun budgetpolis. In dit geval kon dan ook van de ziekenhuizen niet meer verwacht worden dan dat zij in algemene zin patiënten hebben geïnformeerd. De rechtbank volgt dan ook niet letterlijk de tekst van de beleidsregel van de NZa. De rechtbank betrekt de omstandigheden waaronder de ziekenhuizen moesten voldoen aan de verplichting uitdrukkelijk bij de invulling van de vraag hoe de bepaling moet worden uitgelegd. De rechtbank vindt het gezien de primaire verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde zelf niet redelijk de informatieverplichting over verzekerde zorg (volledig) op het bordje van de zorgaanbieder te schuiven.

De NZa haastte zich om spoedig na de uitspraak in een persbericht te melden dat zorgaanbieders wel degelijk verplicht zijn om patiënten te informeren over de kosten van een behandeling en de vraag of een deel van de kosten door de patiënt zelf moet worden betaald. De NZa wijst erop dat sinds 2016 in Vecozo, het systeem dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars gebruiken om gegevens uit te wisselen, een zorgaanbieder eenvoudig kan vinden welke polis een patiënt heeft. Als de patiënt een deel van de kosten zelf moet betalen, ‘hoort de zorgaanbieder de patiënt daar actief op te wijzen’, aldus de NZa in het persbericht. Zowel de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder als de verzekerde zelf heeft daarin volgens de NZa een verantwoordelijkheid. Hoe die verantwoordelijkheden onderling zijn verdeeld, daar spreekt de NZa zich niet over uit. Dat was nu juist onderwerp van geschil in de door Zilveren Kruis aanhangig gemaakte procedure. Ik kan mij vinden in het oordeel van de rechtbank dat het in de eerste plaats de zorgverzekeraar en de verzekerde zelf zijn die na moeten gaan of een behandeling al dan niet (volledig) wordt vergoed. Het zou moeten volstaan voor zorgaanbieders om patiënten in algemene zin te informeren over de vergoeding van de zorg die door de zorgaanbieder wordt verleend. Kostbare behandeltijd hoeft in dat geval niet te worden besteed aan het raadplegen van Vecozo en het doorspitten van de polis van elke individuele patiënt.

Titel, auteur en bron

Titel

Noot bij ECLI:NL:RBDHA:2018:6611 - informatie zorgkosten

Auteur(s)

Melita van der Mersch

Permanente link

Huidige versie

https://www.openrecht.nl?jcdi=JCDI:ALT16:1